＜特定健康診査＞（現在予定です。今後変更があります）

更新情報	最終更新日		H2１年１月２３日
機関情報	機関名		河内クリニック
	所在地	（郵便番号）	〒３１０−００６６
		（住所）	茨城県水戸市金町３−１−１７
	電話番号		０２９−２２２−３０００
	FAX番号		０２９−２２２−３２００
	健診機関番号
	窓口となるメールアドレス		doctork@doctork.gr.jp
	ホームページ		http://www.doctork.gr.jp/
	経営主体		個人
	開設者名		院長　河内重人
	健診部門の管理者名		河内　重人
	健診業務の統括者名		河内　重人
	第三者評価		■未実施
	認定取得年月日
	契約取りまとめ機関名		茨城医師会
	所属組織名		水戸市医師会
スタッフ			常勤	非常勤
	医師		１人	０人
	看護師		３人	０人
	臨床検査技師		０人	０人
	上記以外の健診スタッフ		２人	０人
施設及び 設備情報	利用者に対するプライバシーの保護		■有　□無
	個人情報保護に関する規定類		■有　□無
	受動喫煙対策		■敷地内禁煙　□施設内禁煙　□完全分煙　□なし
	血液検査		■有　□無（外部委託：昭和メディカル株式会社）
	内部精度管理		□実施　■未実施
	外部精度管理		■実施（実施機関：昭和メディカル株式会社） □未実施
	指導結果の保存や提出における標準的な電子的様式の仕様		■有　□無
運営に関する情報	実施日及び 実施時間	特定時期	−
		通年	平日(月・火・木・金）8:30〜１7:00　水・土曜9:00〜13:00
	特定健康診査の単価		7844円以下／人
	特定健康診査の実施形態		■施設型（■要予約・□予約不要）
			□巡回型（□要予約・□予約不要）
	巡回型健診の実施形態		−
	救急時の応急処置体制		■有　□無
	苦情に対する対応体制		■有　□無
その他	提出時点の前年度における特定健診の実施件数		年間　１００人	1日当たり１〜２　人
	実施可能な特定健康診査の件数		年間　300人	1日当たり　3人
	特定保健指導の実施		□有（動機付け支援）　□有（積極的支援）　■無

特定健康診査 I　（健保連定時基本項目）

検査項目		円	備考
身体計測等
身長	○
体重	○
BMI	○
腹囲	○
医師の診断	○
問診等	○
血圧	○
生化学検査（ I ）
中性脂肪	○
HDL-コントロール	○
LDL-コントロール	○
AST（GOT）	○
ALT（GPT）	○
r−GT（r−GTP）	○
空腹時血糖	○
HbA1c	○		必ず実施
尿中一般物質定性半定量検査	○
情報提供量（パンフ料）	○
電子的標準様式によるデータ加工/ 結果票作成費等、検査結果通知費 （封筒、切手代等）	○
小計		7,470	他消費税374
詳細な健診（医師の指示で当日同時実施）
貧血検査	□	230
心電図検査	□	1,500
眼底検査（両眼）フィルム代含む	□	750	現在未実施
小計		2,450
合計		9920
消費税		496
総合費		10416

○＝必須　□＝詳細

特定健康診査 II （健保連定時基本項目）

検査項目		円	備考
身体計測等
身長	○
体重	○
BMI	○
腹囲	○
医師の診断	○
問診等	○
血圧	○
生化学検査（ I ）
中性脂肪	○
HDL-コントロール	○
LDL-コントロール	○
AST（GOT）	○
ALT（GPT）	○
r−GT（r−GTP）	○
空腹時血糖	○
HbA1c	○		必ず実施
尿中一般物質定性半定量検査	○
情報提供量（パンフ料）	○
電子的標準様式によるデータ加工/ 結果票作成費等、検査結果通知費 （封筒、切手代等）	○
合計		7470
消費税		374
総合費		7844

○＝必須　□＝詳細

＜特定保健指導＞今年度（Ｈ２１年）は実施いたしません

更新情報	最終更新日		H２１年１月２３日
機関情報	機関名		河内クリニック
	所在地	（郵便番号）	〒３１０−００６６
		（住所）	茨城県水戸市金町３−１−１７
	電話番号		０２９−２２２−３０００
	FAX番号		０２９−２２２−３２００
	保健指導機関番号
	窓口となるメールアドレス		doctork@doctork.gr.jp
	ホームページ		http://www.doctork.gr.jp
	経営主体		個人
	開設者名		院長河内重人
	保健指導部門の管理者名		河内重人
	保健指導業務の統括者名		河内重人
	第三者評価		□未実施
	認定取得年月日
	契約取りまとめ機関名		茨城県医師会
	所属組織名		水戸市医師会
協力業者 情報	協力業者の有無		■全て自前で実施　□支援形態・地域等で部分委託
	協力業者名・委託部分		業者名			委託部分
			業者名			委託部分
			業者名			委託部分
			業者名			委託部分
			業者名			委託部分
			業者名			委託部分
			業者名			委託部分
			業者名			委託部分
スタッフ			自機関内				非常勤
			常勤		非常勤
			総数	うち研修 修了者数	総数	うち研修 修了者数	総数	うち研修 修了者数
	医師		１人	１人	０人	人	人	人
	（上記のうち、日本医師会認定健康スポーツ医）		０人	人	人	人	人	人
	保健師		０	人	０人	人	人	人
	管理栄養士		０人	０人	人	人	人	人
	看護師		３人	人	人	人	人	人
	専門的知識及び技術を有するもの	THP取得者	人	人	人	人	人	人
		健康運動指導士	人	人	人	人	人	人
	事務職員		２人	人	０人	人	人	人
保健指導 の 実施体制			保健指導事業の統括者	初回面接、計画作成、評価に関する業務を行うもの	自機関内
					個別 支援	グループ支援	電話 支援	電子メール支援
	医師			■常勤	■常勤	■常勤	■常勤	■常勤
			■常勤	□非常勤	□非常勤	□非常勤	□非常勤	□非常勤
				□協力者	□協力業者	□協力業者	□協力業者	□協力業者
	（上記のうち日本医師会認定 健康スポーツ医）			□常勤	□常勤	□常勤	□常勤	□常勤
			□常勤	□非常勤	□非常勤	□非常勤	□非常勤	□非常勤
				□協力者	□協力業者	□協力業者	□協力業者	□協力業者
	保健師			□常勤	□常勤	□常勤	□常勤	□常勤
			□常勤	□非常勤	□非常勤	□非常勤	□非常勤	□非常勤
				□協力者	□協力業者	□協力業者	□協力業者	□協力業者
	管理栄養士			□常勤	□常勤	□常勤	□常勤	□常勤
			□常勤	□非常勤	□非常勤	□非常勤	□非常勤	□非常勤
				□協力者	□協力業者	□協力業者	□協力業者	□協力業者
	看護士			□常勤	□常勤	□常勤	□常勤	□常勤
				□非常勤	□非常勤	□非常勤	□非常勤	□非常勤
				□協力者	□協力業者	□協力業者	□協力業者	□協力業者
	専門的知識及び技術を有する者	THP取得者			□常勤	□常勤	□常勤	□常勤
					□非常勤	□非常勤	□非常勤	□非常勤
					□協力業者	□協力業者	□協力業者	□協力業者
		健康運動指導士			□常勤	□常勤	□常勤	□常勤
					□非常勤	□非常勤	□非常勤	□非常勤
					□協力業者	□協力業者	□協力業者	□協力業者
施設及び 設備情報	利用者に対するプライバシーの保護		■有　□無
	個人情報保護に関する規定類		■有　□無
	受動喫煙対策		■敷地内禁煙　　□施設内禁煙　□完全分煙　□なし
	指導結果の保存や提出における標準的な電子的様式の仕様		■有　□無
運営に 関する 情報	実施日及び 実施時間	特定時期	−
		通年	月・火・木・金9:00〜１7:00　水・土曜9:00〜12:00
	実施地域		−
	実施サービス		□動機付け支援　□積極的支援
	実施形態		■施設型　□非施設型
	継続的な支援の形態や内容		□個別支援　□グループ支援　□電子メール支援
			□電話支援　□運動実習　□調理実習
	標準介入期間		□3ヶ月　□4ヶ月　□5ヶ月　□6ヶ月
	課金体系		□完全従量制　□固定費＋従量単価×人数
	特定健康診査の単価		動機付け　5,000円以下／人			積極的　20,000円以下／人
		単価に含まれるもの	□教材費(紙類のみならず万歩計等機器類や血液検査キット等も含む
			□会場・施設費　□交通費（指導者の）　□材料費（調理実習）
			□通信費・事務費　□一定回数の催促
		単価に含まれない追加サービスの有無	□調査・計画費　□データ分析費　□各種案内代行費
			□特に無し
	積極的支援の内容		下記参照（１）（２）
	救急時の応急処置体制		■有　□無ＡＥＤ設置
	苦情に対する対応体制		■有　□無
	保険指導の実施者への定期的な研修		■有　□無
	インターネットを用いた保健指導における安全管理の仕組みや体制		■有　□無
その他	提出時点の前年度の特定保険指導の実施件数	動機付け	年間	0	人	1日当たり	0	人
		積極的	年間	0	人	1日当たり	0	人
	実施可能な特定保健指導の件数	動機付け	年間	０	人	1日当たり	0	人
		積極的	年間	０	人	1日当たり	０	人
	提出時点での前年度の参加率（参加者／案内者）･脱落率（脱落者・参加者）	動機付け	参加率	0	人	脱落率	0	％
		積極的	参加率	0	人	脱落率	0	％
	特定健康審査の実施		■有　□無

参照（１）

支援パターン1	初回面接、個別支援（20分）×2回、電話B×1回、e-mail B×2回
初回面接	個別支援（20分）	20分	−	−
継続的な支援	電話Ｂ	10分	10ポイント／5分	20
	個別支援A（中間報告）	20分	20ポイント／5分	80
	E-mail B	1往復	5ポイント／1往復	5
	個別支援A	20分	20ポイント／5分	80
	E-mail B	1往復	5ポイント／1往復	5
評価			合計ポイント	190

参照（２）

支援パターン2	初回グループ支援×1回、電話A×2回、電話B×1回、個別支援（10分）×1回、e-mail B×2回
初回面接	グループ支援	80分	−	−
継続的な支援	電話Ｂ	10分	10ポイント／5分	20
	電話A	10分	15ポイント／5分	30
	E-mail B	1往復	5ポイント／1往復	5
	電話A(中間報告）	20分	15ポイント／5分	60
	E-mail B	1往復	5ポイント／1往復	5
	個別支援A	20分	20ポイント／5分	80
評価			合計ポイント	200